影像临床决策支持的联邦要求

医疗保健提供商将需要开始为下一个大型医疗保健信息技术(IT)实施——临床决策支持(CDS)软件做准备。沙特vs阿联酋比分预测在国会立法的基础上，众多医疗协会达成了妥协，接受了医疗保险报销所需的CDS文件，2014年的《保护获得医疗保险法案》(PAMA)暂停了对报销的大幅削减。原本规定提供商从2017年开始使用CDS的最后期限，但很可能会推迟到2018年或更晚。

新的医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的CDS要求是北美放射学会(RSNA) 2015年12月会议的焦点。在CMS临床标准与质量中心工作的美国公共卫生服务的陆军中尉指挥官，医学博士Joseph Hutter定义了计划要求的主要组成部分。这包括需要由医疗协会等提供者领导的实体(PLE)制定适当使用标准(AUC)。供应商将需要实现cms合格的CDS系统。这些系统将需要提供关于医疗保险索赔的文件。这些系统还将要求为未来一致的异常索赔保留事先授权。

PAMA包括了CDS软件开发和实施的时间表。Hutter说，最初要求在2015年11月之前确定第一套AUC，但现在已经推迟到2016年6月30日。这些规则应该由PLEs指定，并于2016年1月1日开始第一轮申请成为PLE。他解释说，PAMA还要求CDS机制的初始清单在2016年4月之前获得批准并可用，但现在已将其移至更现实的时间框架，即2017年6月30日。

不过，Hutter表示，图片存档和通信系统(PACS)供应商告诉CMS，他们在年度软件更新中至少需要12到18个月的时间来编写和部署CDS解决方案。这个时间轴是基于他们何时收到需要在这类软件中包含哪些AUC规则的最终参数。

此外，医疗保健IT部门在2015年面临ICD-10代码的重大实施，该代码于去年10月1日在全国范围内上线。政府意识到，对于大多数卫生系统来说，根据最初的截止日期立即实施或预算CDS软件将是困难的。这一点尤其正确，因为PACS供应商甚至还没有创建供供应商评估的CDS软件。

Hutter说，从逻辑上讲，这将推迟医生将被要求在索赔表格上报告AUC会诊的时间，该表格原定于2017年1月1日。他表示，新的实施期限尚未确定，可能将取决于AUC和CDS软件的规则何时能得到全面概述。根据PACS供应商实施任何新软件的时间表，至少在2018年夏天之前，CDS都不太可能成为一项要求。

(2017年6月更新:观看视频“心脏成像的临床决策支持要求”，与芝加哥库克县卫生和医院系统心脏病学部系统主席、医学教授Rami Doukky进行了讨论，讨论了从2018年1月1日开始对心脏成像中临床决策支持(CDS)适当使用标准(AUC)文档的新CMS要求。他在2017年美国核心脏病学会(ASNC)今日会议上发言。)

改变医生行为的目标
一旦CDS要求实施，文件将需要包括国家提供者身份识别、使用的CDS系统以及是否咨询了CDS，加州斯坦福医疗保健医学信息学主任Curtis Langlotz医学博士说。他说，基于2017年1月1日的最初实施日期，将从2020年1月1日开始收集两年的数据。届时，CMS将列出5%的异常医生。Langlotz说:“没有要求医生必须遵循CDS的建议，但它必须是可用的。”但是，如果他们始终不遵守AUC，那就会成为一个问题。

他说，这些不断无视其CDS中所列AUC建议的异常医生，将被要求在2020年后获得订单的预先授权。然而，这一期限现在可能会和CDS的其他期限一起向后推迟。

Langlotz说:“我们的目标是改变点餐行为。”他解释说，CDS指南和较低报销的威胁将帮助提供者根据循证医学做出更经济的决定。他说，在成像和其他测试中对CDS的需求类似于对药物电脑化医嘱输入(CPOE)系统的需求，CPOE系统已经存在了十年。制药公司CPOE系统现在在医疗保健中广泛应用，以消除由于潜在的药物相互作用、不适当或危险的剂量、错误的药物以及捕捉冗余或不适当的药物处方而引起的主要患者安全问题。CMS希望，当根据AUC有更便宜和更合适的选择时，用于诊断测试和成像的类似CPOE将产生类似的影响，以减少不适当或高成本的测试的数量。

为CMS定义CDS
犹他州山间健康中心影像服务医学主任Keith White医学博士说，除非CMS制定规则和实施程序，否则CDS可能是一项繁重的监管工作。这包括需要当地临床医生参与，这可能包括多学科团队对制定的规则的投入。怀特说，需要关注循证医学，其中一个问题是，很多AUC是基于专家意见，而不是临床数据。CDS还需要提供一个无缝的工作流程，否则临床医生将围绕它工作。这些CDS系统也应该有提供反馈的方法，以便该系统能够得到改进。

White解释道:“我们需要明确这些系统需要包含哪些AUC。这将推动特定条件下的创建指南，而不是试图煮沸海洋。他说，CMS应该定期指定一般的临床情况，订购医生需要咨询CDS。这可能包括为特定情况(如肺栓塞或胸痛)建立通路。

怀特说，帮助CMS确定应该在CDS需求指导文件中包含哪些内容的一个主要组织是高价值医疗协作组织(HVHC)。该联盟由17个医疗保健系统和达特茅斯卫生政策和临床实践研究所组成，以可持续的方式，通过确定质量和结果而非成本，以提高医疗保健价值，同时作为国家医疗改革的典范。该小组已经召开会议，以敲定CDS要求的一些细节，并将这些建议转交给CMS。

“PAMA和HVHC的建议将被纳入CMS的最终规则，”Hutter说。

他说，CMS希望这些规则是基于医院和医疗协会的基层努力，而不是由政府来决定。“你是其中的一部分，你可以改变它，但你需要大声说出来，”Hutter说。“我们会犯一些错误，我们需要解决它们，但我们需要供应商的反馈。没有什么秘方或黑盒可以让一切完美运作。如果还有其他我们不知道的协议，请让我们知道。”

关于PLEs的建立提出的一个问题是，CMS需要确保不同社会支持的竞争性技术不会创建规则，将一种成像方式确立为优于另一种的首选成像方式。这方面的一个例子可能是使用计算机断层扫描(CT)而不是磁共振成像(MRI)，或者使用MRI而不是核成像。然而，这个论点的另一面是，提供者不应该使用AUC规则，如果他们没有核成像程序或在他们的设施中没有访问MRI，那么这些规则是用来支持他们有哪些可用资源的。

“透明度是非常重要的，”Hutter在谈到这些问题时说。他说，需要有一个透明的过程来说明如何制定和达成基于证据的规则。如果MRI显示的是AUC，那么患者需要由医疗机构告知他们在哪里可以获得MRI。然而，如果MRI显示AUC，但只能在白天使用，需要立即进行成像，那么根据情况，CT可能是次优选择，他解释说。

成本控制的演变导致临床决策支持
马萨诸塞州总医院放射学副主席、波士顿哈佛医学院放射学副教授Keith Dreyer博士解释说，联邦政府对CDS软件的要求来自于联邦政府降低快速增长的医疗成本的努力的演变。他在2015年RSNA会议上发言。2005年，国会通过了赤字削减法案(DRA)，旨在削减医疗保险中快速增长的成像成本。为了做到这一点，DRA建立了可持续增长率(SGR)公式，开始每年削减整个放射科的报销。

2008年，Dreyer表示，《医疗保障改善患者和提供者法案》(MIPPA)要求提供高成本CT、MRI和核成像服务的提供者通过美国放射学会(ACR)、联合委员会或其他指定机构的认证。

2010年，国会通过了《患者保护与平价医疗法案》(ACA)，为医疗改革设定了标准，这些改革主要由信息技术(IT)的实施推动，以避免CMS削减报销。沙特vs阿联酋比分预测德雷尔说，这导致了过去几年电子健康记录(EHR)应用的激增。电子病历的普及使得基于AUC的CDS软件得以实现。在2011年至2012年间，ACR Select AUC CDS整合开始用于检查各种患者表现和病情的影像学检查的适当性。

2014年，Dreyer表示，国会在PAMA的SGR补丁中通过了AUC要求。这一法案阻止了原计划通过DRA减少24%的报销。他解释说，AUC要求被认为是一种有助于降低成像成本的方法，因为它得到了众多医学协会的大力支持。

Dreyer说，马萨诸塞州总医院是早期采用CDS进行成像的医院，在实施CDS项目后，高成本的检查明显减少。